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工伤申请书

时间:2024-03-06 17:46:42
【必备】工伤申请书四篇

【必备】工伤申请书四篇

在一步步向前发展的社会中,我们都会用到申请书,请注意不同的对象有不同的申请书。相信大家又在为写申请书犯愁了吧!以下是小编收集整理的工伤申请书4篇,仅供参考,大家一起来看看吧。

工伤申请书 篇1

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

  申请人:XXX

  20xx年**月**日

工伤申请书 篇2

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

填表日期:年 月 日

职工姓名

性别

出生日期 年 月 日

……此处隐藏376个字……急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹**医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

此致

  申请人:尹**

  20xx年12月25日

工伤申请书 篇4

申请人:代某某,女, 日出生,汉族, 住址: 联系电话:

被申请人:住址:

法定代表人:

请求事项:

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

事实和理由:

xx年7月8日9时左右,代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部,感到疼痛剧烈,流血不止,不能活动,伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作,岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后,代xx被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费xx多元,单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请贵局对申请人的伤进行调查核实,并依法认定为工伤。

此致

xx劳动和社会保障局

申请人:

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